Registration :

व्यक्तिगत जानकारी
तारांकित (*) फील्ड भरना अनिवार्य हैं
आधार कार्ड नम्बर*		समग्र आईडी*		क्या आपके पास ई-डिस्ट्रिक्ट जाति प्रमाण पत्र है ?*
आवेदक का नाम* (अँग्रेज़ी मे) दसवी की अंक सुची के अनुसार		आवेदक का नाम* (हिन्दी मे)
का नाम (अँग्रेज़ी मे)*		का नाम (हिन्दी मे) *
माता का नाम (अँग्रेज़ी मे)*		माता का नाम (हिन्दी मे)*
जन्म तिथि* (DD/MM/YYYY)		लिंग*
श्रेणी*		धर्म*
क्या आप जम्मू और कश्मीर राज्य से विस्थापित है ?*		क्या आप पुलिस आई.टी.आई में प्रवेश चाहते है ?*
क्या आप गैर-सरकारी (प्राइवेट) आई.टी.आई में प्रवेश चाहते है ? *
क्या आप मध्य प्रदेश के मूल निवासी है ?*
मूल निवासी जिले का नाम*
परिवार की वार्षिक आय (रूपये में) *		परिवार के स्वामित्व का भूमि का क्षेत्रफल (एकड़ में)
पंजीकृत असंगठित कर्मकार के पुत्र -पुत्री की स्थिति में माता/पिता का असंगठित कर्मकार का पंजीयन कमांक		क्या आप छात्रावास में रहना चाहेंगे ?*
क्या आप IMC (Institute Management Committee) स्कीम के तहत प्रवेश के इच्छुक है ?* इन सीटो पर एक वर्षीय ट्रेड के लिए प्रशिक्षण शुल्क 15000 तथा दो वर्षीय ट्रेड के लिए 20000 संपूर्ण पाठ्यक्रम प्रति छात्र निर्धारित होगा\|
क्या आप ड्यूल सिस्टम ऑफ ट्रेनिंग (डीएसटी) के अंतर्गत प्रशिक्षण में प्रवेश के इच्छुक हैं? *
वर्ग	विकलांगस्वतंत्रता संग्राम सैनानीसैनिक / भूपूसैअनाथITI(विभागीय)NCC
मान्य विकलांगता का प्रकार* (चिकित्स्कीय परीक्षण के बाद प्रवेश की पात्रता होगी)
विकलांगता का प्रतिशत*			%
*
स्वतंत्रता संग्राम सैनानी*
सैनिक / भूपूसै*
विशेष श्रेणी	भोपाल गैस पीड़ितडूब प्रभावित/नर्मदा बांध विस्थापित योजनाकौशल विकाश केंद्र से प्रशिक्षितवाम पंथ प्रभावित क्षेत्रबाढ़ विस्थापित

शैक्षणिक विवरण

उच्चतम योग्यता(Highest Qualification)*

स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	विषय	बोर्ड/विश्वविद्यालय/ संस्थान का नाम	अंक प्रणाली	पूर्णांक	प्राप्तांक	ग्रेड	प्रतिशत	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न.
1.	आठवी *
2.	बारहवीं
3.	स्नातक
4.	स्नातकोत्तर

कौशल विकास केन्द्र
सेक्टर*	ट्रेड*	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	संस्थान का नाम*	उत्तीर्ण माह*	उत्तीर्ण वर्ष*

वर्तमान पता
मकान न.		गली
ग्रामीण/शहरी क्षेत्र		राज्य*
जिला*		तहसील*
विकासखंड / ब्लॉक *		ग्राम पंचायत*
विधानसभा क्षेत्र का नाम *		पिन कोड*
वर्तमान पता और स्थायी पता समान है तो क्लिक करें ।

स्थायी पता
मकान न.		गली
ग्रामीण/शहरी क्षेत्र		राज्य*
जिला*		तहसील*
विकासखंड / ब्लॉक *		ग्राम पंचायत*
विधानसभा क्षेत्र का नाम *		पिन कोड*

सम्पर्क करने का विवरण
मोबाइल न. *	+91	अन्य मोबाइल न.	+91
ई मेल

घोषणा
मैं प्रमाणित करता/ करती हू कि मैने प्रवेश के संबंध मे सभी निर्देश/ नियम ज्ञात कर लिए है तथा आवेदन पत्रो की संपूर्ण जानकारी मेरे विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही है\| यदि मुझे प्रवेश प्राप्त होता है तो मैं संस्था के नियमो एवं अनुशासन का पालन करते हुए पूर्ण प्रशिक्षण प्राप्त करूँगा/करूँगी\| मैं ऐसा कोई कृत्य नही करूँगा/करूँगी जो देश / प्रदेश/ संस्था की शांति एवं अनुशासन के विपरीत हो अन्यथा मुझे संस्था से निष्कासित किया जा सकेगा \|

घोषणा

मैं प्रमाणित करता/ करती हू कि मैने प्रवेश के संबंध मे सभी निर्देश/ नियम ज्ञात कर लिए है तथा आवेदन पत्रो की संपूर्ण जानकारी मेरे विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही है| यदि मुझे प्रवेश प्राप्त होता है तो मैं संस्था के नियमो एवं अनुशासन का पालन करते हुए पूर्ण प्रशिक्षण प्राप्त करूँगा/करूँगी| मैं ऐसा कोई कृत्य नही करूँगा/करूँगी जो देश / प्रदेश/ संस्था की शांति एवं अनुशासन के विपरीत हो अन्यथा मुझे संस्था से निष्कासित किया जा सकेगा |

	MPBSE Details	eDistrict Details
Name
Father's Name
Mother's Name

आई.टी.आई. ऑनलाइन काउंसलिंग -2022 प्रवेश हेतु आवेदन पत्र User Login Form